肝脏恶性肿瘤是中国最常见的癌症死亡病因之一。钇-90微球选择性内放射治疗（Y-SIRT）作为一种具有应用前景的局部微创治疗手段，其疗效及安全性已被近20年来的临床应用所证实，并被美国国立综合癌症网络等国际指南推荐用于肝脏恶性肿瘤患者的局部治疗。
近期，我们有幸邀请到广州医科大学附属第二医院朱康顺教授，就钇-90微球的特点、Y-SIRT 的适用人群及开展经验进行分享，现报道如下。
钇-90微球有哪些特点？
朱康顺教授：钇-90是一种放射性核素，能够释放纯β射线，对放射治疗的缩瘤效果更好。而且，钇-90的半衰期为64.2个小时，有研究显示，在两周时，其衰减率已达98%，这些特点使其在肝癌的转化治疗中起到重要作用。
此外，一般常规载药微球的尺寸通常为100-300μm、300-500μm、500-700μm，最小可达到75μm。而钇-90微球的平均大小只有32.5μm，最小可达20μm，这意味着常规的载药微球在供血动脉就会被阻断，而钇-90可达到肿瘤的毛细血管巢进行放射治疗。
在临床上，部分肝癌患者在进行栓塞后，可能出现疼痛、发热、肝功能损伤，而钇-90不存在这种情况，钇-90是一种纯粹性、显著性内放射治疗，与外放疗、栓塞有所区别。
Y-SIRT 适合哪些肝癌人群？
朱康顺教授：要明确 Y-SIRT 的适应人群，首先要明确其与外放疗的区别。
外放疗用于门脉癌栓、立体定向有一定的作用，但由于肝脏能够耐受的外放疗剂量为＜40Gy，所以对于较大的肝癌，通常不采用外放疗的方法。而钇-90微球直接进入肿瘤癌巢，局部肿瘤照射剂量可达120Gy以上，在我们既往的操作中，部分患者可以达到180Gy，甚至260Gy，如此强大的照射作用是外放疗无法比拟的。
Y-SIRT 除了对肿瘤进行照射，还可以引起正常肝叶的增生，可为后续手术切除提供条件。故对于早期肝癌，因各种原因，无法进行手术切除的患者，可考虑 Y-SIRT 进行转化手术切除治疗。此外，Y-SIRT 还可用于等待行肝移植的患者的桥接治疗。
对于中期肝癌，临床通常选择TACE治疗，但有研究显示，对于中期肝癌患者，相比于TACE，Y-SIRT 的缩瘤效果更好，其客观缓解率和持续缓解率均高于TACE。所以，Y-SIRT 用于中期肝癌患者，可起到降期作用，待降期后可转化为手术切除和消融治疗。
此外，由于钇-90微球的粒径非常小，可渗入癌栓的重要供血血管进行放射治疗。故对于晚期肝癌合并门静脉癌栓的患者，特别是对于左右分支癌栓的患者，也适用 Y-SIRT。而且，钇-90微球还可用于放射性肝叶切除（RL），即当肿瘤局限于单侧肝叶时，使用钇-90微球对患侧肝叶进行经动脉放射栓塞治疗，使单侧肝叶萎缩，并控制血管病变的扩散，同时使对侧肝叶代偿性增生。
近期，也有国外报道，Y-SIRT 与免疫治疗，特别是PD-1抑制剂治疗相结合，可引起免疫微环境的改变。我们在临床也发现，钇-90微球治疗具有远隔效应，经放射治疗后，非照射区域的肿瘤也可能出现缩小甚至消失。
延伸阅读：Y-SIRT 的适应证
Y-SIRT 的适应证需要满足以下条件：
1）确诊为不可手术切除的原发性或转移性肝癌，以肝脏肿瘤为主（肝癌分期见附表1）；
2）年龄≥18 岁；
3）体力状况评分ECOG≤2（ECOG 评分标准详见附表2）；
4）预计生存期超过3个月；
5）满足治疗的血液学指标：血红蛋白≥90g/L、中性粒细胞绝对值＞1500/μL、血小板计数≥8万/μL、血清丙氨酸转氨酶（ALT）和天冬氨酸转氨酶（AST）＜5倍正常值上限（ULN）、总胆红素＜3×ULN、血肌酐＜1.5×ULN，凝血酶原时间（PT）或国际标准化比值（INR）、活化部分凝血活酶时间（APTT）＜1.5×ULN；
6）适合动脉选择性插管和血管造影。
对于结直肠癌肝转移，Y-SIRT 作为一线治疗时应与全身化疗或肝动脉灌注化疗联合应用，一线化疗失败的患者可单独行 Y-SIRT。
Y-SIRT 在肝癌免疫联合治疗中的应用前景如何？
朱康顺教授：Y-SIRT 在肝癌免疫联合治疗中的应用前景可观。既往PD-1抑制剂单药免疫治疗的ORR不足20%。我们此前的研究显示，TACE+仑伐替尼+PD-1抑制剂的有效率在30%左右。而国外有病例报道，对于22公分的肿瘤，首先使用PD-1单抗纳武利尤单抗（opdivo，O药），一个疗程后进行 Y-SIRT，三个月后肿瘤出现缩小趋势，继续应用纳武利尤单抗，行第二次 Y-SIRT，至6个月时，肿瘤达到完全切除标准，且切除标本显示，肿瘤完全坏死。可见，Y-SIRT 与免疫治疗相结合，具有广阔的发展空间，值得进行更深入的研究。
开展 Y-SIRT 的经验分享
朱康顺教授：开展 Y-SIRT 除了要满足对放射性病房、核医学科室、导管室等相关要求外，还需要DSA机具备CT扫描功能。
在进行 Y-SIRT 时，有两个重要的评估指标，其一是肺分流指标，如果患者肺分流＞20%，会引发放射性肺炎，其二是肿瘤与正常肝脏的比例，如果该比例＜2，可能为正常肝组织带来较大辐射，治疗效果可能不佳。而这两个指标，均需要在做肝动脉造影时通过CT扫描进行计算和评估。
此外，开展 Y-SIRT 对操作者也有要求，需要具备介入经验的术者进行操作。开展 Y-SIRT 的放射剂量通过核医学科计算而来，故需要对核医学科医生进行培训。
从我们既往经验看来，Y-SIRT 对肝细胞癌、结直肠癌肝转移，特别是经历多次化疗的结直肠癌肝转移、神经内分泌肿瘤、胆管细胞癌均可取得较好的效果。
专家简介
朱康顺，广州医科大学附属第二医院微创介入科主任，主任医师，医学博士，教授，博士生导师。广东省医院协会介入医学分会主任委员，中华医学会介入放射学专业委员会委员，中华医学会肝病学分会肝癌学组委员，中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤消融治疗委员会常委，国家卫健委中国原发性肝癌指南规范专家委员会委员，中国医师协会介入医师分会委员，中国抗癌协会放射性粒子植入治疗分会常委，广州市医学会介入医学分会主任委员，广东省医学会介入医学分会副主委，广东省医师协会介入医师分会副主委，广东省医学会肝癌分会常委。曾荣获第五届人民名医·卓越建树称号，2017年广州市医师奖、2018年第四届羊城好医生暨第二届南粤好医生、2018-2021年岭南名医、2021年广州最美医师之“最美妙手仁医”等荣誉称号。
本文整理自朱康顺教授关于钇90微球选择性内放射治疗的专家意见，系统梳理了 Y-SIRT 在肝癌治疗中的应用：从早期肝癌的转化治疗、中期肝癌与 TACE 的疗效比较，到晚期合并癌栓的患者以及等待肝移植前的桥接治疗，Y-SIRT 为不能手术的肝癌患者提供了更多介入治疗选择；其与免疫治疗的联合，也为进一步提高疗效带来了新的想象空间。
